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1. 상담종류 -<br /> 아래 항목 중 해당되는 내용을 기재해 주세요.<br /> (교통사고 / 배상책임 / 진단금 – 암·뇌·심혈관 / 산재·근재 / 후유장해 / 기타 – 사망사건 등)<br /> <br /> <br /> 2. 신청자 정보<br /> <br /> 나이 :<br /> <br /> 연락처 :<br /> <br /> 3. 진단명 -<br /> 의료기관에서 진단받은 병명 또는 현재 진단명을 기재해 주세요.<br /> <br /> 4. 수술여부 -<br /> 수술 여부 및 수술 시기(예정 포함)를 기재해 주세요.<br /> <br /> 5. 사고 발생일 -<br /> 사고가 발생한 날짜 또는 질병의 최초 진단일을 기재해 주세요.
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