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1. 상담 종류<br /> 아래 항목 중 해당되는 내용을 기재해 주세요.<br /> (업무상 재해 / 직업성 암 / 폐암·폐질환 / 소음성 난청 / 어선원 재해)<br /> <br /> 2. 신청자 정보<br /> <br /> 나이 :<br /> <br /> 연락처 :<br /> <br /> 3. 진단명<br /> 의료기관에서 진단받은 병명 또는 현재 진단받은 질환명을 기재해 주세요.<br /> <br /> 4. 수술 여부<br /> 수술 여부 및 수술 시기(예정 포함)를 간단히 기재해 주세요.<br /> <br /> 5. 사고 또는 최초 진단일<br /> 사고가 발생한 날짜 또는 질병이 처음 진단된 날짜를 기재해 주세요.
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